Καρκίνος Ήπατος

Γενικά

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) είναι ένας πρωτοπαθής όγκος του ήπατος που αναπτύσσεται συνήθως στο πλαίσιο χρόνιας ηπατικής νόσου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κίρρωση λόγω χρήσης αλκοόλ, χρόνιες λοιμώξεις από τον ιό της ηπατίτιδας Β ή C ή στεατοηπατίτιδα που δεν σχετίζεται με το αλκοόλ (NASH).
Το ηπατοκυταρικό καρκίνωμα είναι 3 φορές πιο συχνό στους άντρες σε σχέση με τις γυναίκες.

Προδιαθεσικοί – αιτιολογικοί παράγοντες

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι το αποτέλεσμα χρόνιων αλλοιώσεων που προκαλούνται στο ήπαρ από συγκεκριμένους αιτιολογικούς παράγοντες.
Πιο συγκεκριμένα η κίρρωση του ήπατος αποτελεί ένα πολύ σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, καθώς 1 στις 8 περιπτώσεις ανθρώπων με κίρρωση του ήπατος θα αναπτύξουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι οι χρόνιες λοιμώξεις από ιό της ηπατίτιδας Β, της ηπατίτιδας C ή της ηπατίτιδας D. Συνήθως η χρονικότητα των λοιμώξεων αυτών οδηγεί σε κίρρωση του ήπατος και στη συνέχεια σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί κατευθείαν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα χωρίς να υπάρξει κιρρωτικό ήπαρ.
Η πολύ μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ (κατά βάση λόγω της πρόκλησης κίρρωσης του ήπατος) και το κάπνισμα έχουν επίσης συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου.
Τέλος η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα καθώς και μεταβολικοί παράγοντες όπως η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης που προδιαθέτουν σε λιπώδη διήθηση του ήπατος έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Συμπτώματα και διάγνωση

Τα πιο συχνά συμπτώματα σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι η παρουσία πόνου στην άνω κοιλία, η παρουσία ψηλαφητής μάζας στην άνω κοιλία, η απώλεια βάρους και το πρώιμο αίσθημα πλήρωσης.
Αρκετά συχνά οι ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα εμφανίζουν και κάποια παρανεοπλασματικά συμπτώματα όπως υπογλυκαιμία, υπερασβεστιαιμία, διάρροια και δερματικές εκδηλώσεις.
Πιο σπάνια εμφανίζονται κάποια άλλα συμπτώματα όπως πυρετός, αποφρακτικός ίκτερος ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη του όγκου.

Αρκετά συχνά για τη διάγνωση της νόσου είναι η χρησιμοποίηση ενός καρκινικού δείκτη της α-φετοπρωτείνης (αFP).
Η διάγνωση γίνεται αρχικά απεικονιστικά με τη χρήση υπερήχου και στη συνέχεια συνήθως μαγνητικής τομογραφίας άνω κοιλίας. Η ολοκλήρωση της σταδιοποίησης είναι με αξονικές θώρακα και εγκεφάλου. Η ταυτοποίηση της διάγνωσης γίνεται με τη διενέργεια βιοψίας της βλάβης.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Το πλάνο της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα καταρτίζεται με βάση 3 παραμέτρους. Πρώτον το στάδιο και την έκταση της νόσου, δεύτερον το βαθμό της κίρρωσης του ήπατος αν υπάρχει (στις περισσότερες των περιπτώσεων υφίσταται ως υποκείμενη) και τρίτον από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.
Σε ασθενείς με καλή ηπατική λειτουργία, καλή γενική κατάσταση και νόσο που είναι περιορισμένη και δυνητικά εξαιρέσιμη το χειρουργείο με εκτομή της βλάβης ή μερική ηπατεκτομή μπορεί να αποτελέσει τη θεραπεία εκλογής.
Στις περιπτώσεις όπου η νόσος δεν καθίσταται εξαιρέσιμη και η ηπατική λειτουργία του ασθενούς είναι καλή όπως και η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι καλή τότε μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο της μεταμόσχευσης ήπατος. Αυτή η απόφαση θα πρέπει να ληφθεί συνυπολογίζοντας όλους τους ανωτέρω παράγοντες και πάντα στο πλαίσιο μιας διεπιστημονικής συνεργασίας παθολόγου – ογκολόγου γαστρεντερολόγου και χεορούργου μεταμοσχευτή.
Σε ασθενείς με μη χειρουργήσιμη νόσο μπορεί να εφαρμοστούν άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας, ο αρτηριακός εμβολισμός, η τοπική ακτινοβόληση με ειδικές τεχνικές.
Σε ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο (π.χ. πολλαπλές εστίες στο ήπαρ ή μεγάλες εστίες στο ήπαρ) που δεν μπορούν να εφαρμοστούν οι παραπάνω θεραπευτικές μέθοδοι ή σε ασθενείς με εκτεταμένη ή μεταστατική νόσο μπορεί να χοηργηθεί συστηματική θεραπεία, δηλαδή φαρμακευτική θεραπεία. Έως πρόσφατα οι δύο βασικές επιλογές ως θεραπεία πρώτης γραμμής ήταν δύο στοχευτικοί παράγοντες (τα φάρμακα Lemvatinib και Sorafenib). Εδώ και περίπου ένα χρόνο στη θεραπευτική φαρέτρα έχει προστεθεί και ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας με έναν αντιαγγειογενετικό παράγοντα (στοχευτικός παράγοντας. Τα φάρμακα του συνδυασμού αυτού είναι Atezolizumab (ανοσοθεραπεία) και Avastin (αντιαγγειογενετικός παράγοντας).
Σε ασθενείς που μπορεί να εμφανίσουν πρόοδο νόσο ενώ λαμβάνουν κάποια από τις ανωτέρω θεραπείες υπάρχουν επιλογές ως θεραπείες δεύτερης γραμμής. Έτσι αν κάποιος λαμβάνει το συνδυασμό της ανοσοθεραπείας με τον αγγειογενετικό παράγοντα μπορεί ως θεραπεία δεύτερης γραμμής να λάβει κάποιο στοχευτικό παράγοντα. Τέτοια φάρμακα είναι το Cabozatinib και το Regorafenib. Αν κάποιος κάνει πρόοδο νόσου και λαμβάνει ως θεραπεία πρώτης γραμμής κάποιο στοχευτικό παράγοντα τότε ως θεραπεία δεύτερης γραμμής μπορεί να λάβει ανοσοθεραπεία ή κάποιο αντιαγγειογενετικό παράγοντα. Τα φάρμακα της ανοσοθεραπείας που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως θεραπεία δεύτερης γραμμής είναι το Nivolumab και το Pembrolizumab, ενώ ο αντιαγγειογενετικός παράγοντας που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι το Ramucirumab.
Σημαντικό κομμάτι κυρίως σε ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο είναι και η υποστηρικτική φροντίδα, δηλαδή πολλές φορές η σωστή αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που μπορεί να εμφανιστούν στα πλαίσια της νόσου. Αυτό συμβαίνει κατά βάση σε ασθενείς με προχωρημένου βαθμού υποκείμενη κίρρωση του ήπατος καθώς αυτή η παθολογική οντότητα είναι συνήθως που δημιουργεί την πλειονότητα των συμπτωμάτων στους ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.