Νευροενδοκρινείς ‘Ογκοι Γαστρεντερικού Συστήματος

Γενικά

Τα νευροενδοκρινικά νεοπλάσματα ή νευροενδοκρινικοί όγκοι του γαστρεντερικού συστήματος και του παγκρέατος είναι μια ετερογενής ομάδα νεοπλασμάτων που περιλαμβάνουν χαμηλής κακοήθειας νεοπλάσματα (τα λεγόμενα καρκινοειδή) και υψηλής κακοήθειας νεοπλάσματα.

Τα χαμηλής κακοήθειας ή καρκινοειδή είναι συνήθως νεοπλάσματα καλής διαφοροποίησης που συνήθως είναι τυχαίο εύρημα κάποιας εξέτασης όπως υπέρηχος κοιλίας ή γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Τα νεοπλάσματα αυτά είναι πολύ σπάνιο να εμφανίσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Τα υψηλής κακοήθειας νευροενδοκρίνη νεοπλάσματα του γαστρεντερικού συστήματος και του παγκρέατος είναι κακώς διαφοροποιημένα υψηλού βαθμού νευροενδοκρινικά καρκινώματα με υψηλή τάση για απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Εντόπιση, Διάγνωση και συμπτώματα

Η εντόπιση των νευροενδοκρινικών όγκων του γαστρεντερικού συστήματος μπορεί να είναι σε όλα τα σημεία όπως το στομάχι, το λεπτό έντερο, το παχύ έντερο και το ορθό. Μια ειδική κατηγορία είναι οι νευροενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος.

Η διάγνωση των νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων μπορεί να γίνει κατά βάση με αξονική τομογραφία ή ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση). Όσον αφορά τους νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος η διάγνωση μπορεί να απαιτήσει και μαγνητική τομογραφία ή μαγνητική παγκρεατογραφία ή τη χρήση ενδοσκοπικού υπερήχου. Η ταυτοποίηση της διάγνωσης γίνεται πάντοτε με τη λήψη βιοψίας (αποτελεί την ταυτότητα του όγκου).

Όσον αφορά τα καρκινοειδή (χαμηλής κακοήθειας νευροενδοκρινείς όγκοι) μπορεί να εμφανιστούν κλινικά είτε λέω της εμφάνισης συμπτωμάτων καρκινοειδούς συνδρόμου, είτε λόγω συμπτωμάτων λόγω του μεγέθους του όγκου (απόφραξη, πόνος, αιμορραγία) είτε ως τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο ή ενδοσκοπικό έλεγχο.

Το καρκινοειδές σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη χρονίων συμπτωμάτων έξαψης και διάρροιας που σχετίζονται με αυξημένη έκκριση σεροτονίνης ή άλλων ορμονών στη συστηματική κυκλοφορία. Το καρκινοειδές σύνδρομο εμφανίζεται συνήθως στους όγκους του τελικού κομματιού του λεπτού εντέρου και του αρχικού τμήματος του παχέος εντέρου. Επίσης η εμφάνιση συμπτωμάτων καρκινοειδούς συνδρόμου συνήθως σχετίζεται με μεταστατική νόσο.  Η διάγνωση του καρκινοειδούς συνδρόμου μπορεί να τεκμηριώνεται και από την ανίχνευση ορμονικών δεικτών όπως η σεροτονίνη, η γαστρίνη και του VIP την κυκλοφορία του αίματος (αυξημένη παρουσία αυτών των δεικτών στην κυκλοφορία του αίματος).

Όσον αφορά τους υψηλής κακοήθειας νευροενδοκρινείς όγκους του γαστρεντερικού συστήματος η εμφάνιση τους μπορεί να είναι σε όλα τα σημεία του γαστρεντερικού συστήματος και στο πάγκρεας. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει γενικά συμπτώματα όπως ανορεξία, καταβολή και απώλεια βάρους, ενώ μπορεί να εμφανιστούν και συμπτώματα όπως απώλεια αίματος από τη γαστρεντερικά οδό, δυσφαγία, ναυτία, εμετό, διάρροιες ανάλογα με την εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου. Τέλος στα υψηλής κακοήθειας νευρονδοκρινικά νεοπλάσματα του γαστρεντερικού συστήματος μπορεί να έχουμε και την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων με κύρια θέση μετάστασης το ήπαρ.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού συστήματος και του παγκρέατος εξαρτάται κατά βάση με το αν η νόσος είναι τοπικά περιορισμένη και χειρουργήσιμη ή ανεγχείρητη ή μεταστατική. Πέραν αυτού στις περιπτώσεις όπου έχουμε καρκινοειδές σύνδρομο (έχουμε εκκριτικό όγκο) χρειάζεται χορήγηση ειδικών φαρμάκων (σεροτονονεργικοί ανταγωνιστές) για τον έλεγχο αυτών.Έτσι λοιπόν όταν έχουμε ένα τοπικά περιορισμένο όγκο που μπορεί να χειρουργηθεί τότε πριν το χειρουργείο πρέπει να ελέγξουμε αν ο όγκος είναι λειτουργικός (εκκριτικός). Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει όπως αναφέρθηκε παραπάνω να χορηγηθούν ειδικά φάρμακα (σεροτονινεργικοί ανταγωνιστές) για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (διάρροιες, έξαψη) πριν τη διενέργεια του χειρουργείου.

Σε περίπτωση μη εξαιρέσιμου ή μεταστατικού όγκου πολύ μεγάλη σημασία  για τη λήψη της θεραπευτικής απόφασης παίζει ο βαθμός κυτταρικού πολλαπλασιασμού του όγκου όπως προκύπτει από την έκθεση της βιοψίας (Ki-67). Αν το Ki-67 είναι κάτω από 20% τότε χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως η οκτρεοτίδη (σεροτονινεργικός ανταγωνιστής) ή το everolimus(mTOR Inhibitor). Αν το Ki-67 είναι 20% και πάνω τότε συνίσταται η χορήγηση χημειοθεραπείας είτε FOLFOX χημειοθεραπευτικό σχήμα είτε συνδυασμό Cisplatin/Etoposide. Ως δεύτερης γραμμής θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθούν σχήματα όπως το FOLFIRI ή Capecitabine/Temozolamide.

Ειδική περίπτωση αποτελούν οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος. Και πάλι εδώ αν ο όγκος δεν είναι εξαιρέσιμος σημαντικό ρόλο στη λήψη της θεραπευτικής απόφασης διαδραματίζει το Ki-67. Σε περίπτωση που το Ki-67 είναι λιγότερο από 20% πρέπει να δούμε αν υπάρχουν συμπτώματα που σχετίζονται με εκκριτικό όγκο όπως είναι το γαστρίνωμα ή το ινσουλίνωμα (τέτοια συμπτώματα είναι η υπογλυκαιμία ή το πεπτικό έλκος). Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγούμε ειδικά φάρμακα. Σε περίπτωση που δεν έχουμε εκκριτικό όγκο συνίσταται η χορήγηση αναλόγων σωματοστατίνης. Στη δεύτερη γραμμή μπορούν αν χρησιμοποιηθούν φάρμακα όπως Sunitinib ή  Everolimus. Σε περίπτωση που το Ki-67 είναι πάνω από 20% συνίσταται η χορήγηση χημειοθεραπείας όπως με Cisplatin/Etoposide.