Καρκίνος Ουρητήρα, Ουροδόχου Κύστης και Ουρήθρας

Γενικά

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ένας από τους πιο συχνούς κακοήθεις όγκους. Είναι ο τέταρτος πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες και ο ένατος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες.
Οι άνδρες προσβάλλονται τρεις φορές πιο συχνά από τις γυναίκες και η μέση ηλικία έναρξης είναι πάνω από 70 έτη. Η μέση (διάμεση) ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 75 έτη για τις γυναίκες και 73 έτη για τους άνδρες.
Το σχετικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 79% (άνδρες) και 73% (γυναίκες). Είναι δηλαδή μια κακοήθεια με αρκετά καλή πρόγνωση για την πλειονότητα των ασθενών.
Τα ουροθηλιακά καρκινώματα αντιπροσωπεύουν πάνω από το 90% όλων των καρκινωμάτων της ουροδόχου κύστης.
Η πιο κοινή μορφή εκδήλωσης είναι το επιφανειακό, που δεν διηθεί το μυικό χιτώνα της ουροδόχου κύστης ουροθηλιακό καρκίνωμα. Οι κίνδυνοι για το επιφανειακό είναι οι τοπικές υποτροπές και η εξέλιξη της νόσου σε πιο προχωρημένο στάδιο τοπικά προχωρημένο ή πιο σπάνια μεταστατικό.

Παθογένεση – Προδιαθεσικοί και αιτιολογικοί παράγοντες

Για την παθογένεση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης έχουν ενοχοποιηθεί μεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια, με πιο συχνές να είναι οι μεταλλάξεις στην οικογένεια των γονιδίων FGFR3 και HRAS.
Υπάρχουν διάφοροι αιτιολογικοί παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Συγκεκριμένα:

• Γενετικοί παράγοντες κινδύνου όπως η ύπαρξη κάποιου κληρονομικού καρκινικού συνδρόμου (σύνδρομο Lynch)
• Το κάπνισμα
• Η ακτινοβόληση της περιοχής λόγω κάποιας άλλης κακοήθειας (π.χ. γυναικολογικός καρκίνος) [πάρα πολύ σπάνιο]
• Η χρόνια λοίμωξη από σπάνια μικρόβια όπως η σχιστοσομίαση

Συμπτώματα και διάγνωση

Συχνά συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι μικροσκοπική αιματουρία (δηλαδή αίμα στου αύρα που φαίνεται στην εξέταση των ούρων) ή μακροσκοπική αιματουρία που δεν συνοδεύεται από πόνο. Πιο σπάνια ένας καρκίνος της ουροδόχου κύστης μπορεί να εμφανίζεται με δυσουρικά ενοχλήματα (δηλαδή δυσχέρεια ή πόνο κατά την ούρηση).
Η αρχική διάγνωση μπορεί να γίνει με μια κυτταρολογική εξέταση από συλλογές ούρων ή με μια κυστεοσκόπηση και διουρηθρική εκτομή ύποπτων βλαβών για την απόκτηση βιοπτικού υλικού. Περισσότερο επισταμένες διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την αξονική πυελογραφία, την αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας ή ακόμα και τη μαγνητική τομογραφία κοιλιάς και πυέλου.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης καθορίζεται από το αν είναι επιφανειακός ή αν διηθεί το μυικό χιτώνα της ουροδόχου κύστης και από το αν είναι τοπικά περιορισμένος ή μεταστατικός. Η κατάρτιση του του βέλτιστου θεραπευτικού πλάνου προϋποθέτει τη στενή και ορθή συνεργασία μεταξύ ουρολόγου και παθολόγου – ογκολόγου.
Αρχικά στην περίπτωση που ο καρκίνος είναι επιφανειακός (η πλειονότητα των περιπτώσεων καρκίνου της ουροδόχου κύστης) η πιθανότητα να συνυπάρχει απομακρυσμένη εστία (να είναι και μεταστατικός δηλαδή) είναι σχεδόν μηδενική. Στην περίπτωση αυτή η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει την τακτική ουρολογική παρακολούθηση με κυστεοσκοπήσεις ή την ενδοκυστική έγχυση συγκεκριμένων φαρμάκων από τον ουρολόγο για διάστημα 1 έως 3 ετών. Αν θα ακολουθηθεί η μία ή η άλλη μέθοδος εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του όγκου όπως αυτά προκύπτουν από τη βιοψία και αυτό θα αποφασιστεί από τον ουρολόγο σε συνεννόηση με τον ογκολόγο.
Σε περίπτωση που έχουμε συνεχείς υποτροπές με επιφανειακούς όγκους που χρειάζονται συνεχώς ενδοκυστική διουρηθρική αφαίρεση και προφανώς είναι ανθεκτική στην ενδοκυστική έγχυση των προαναφερθέντων φαρμάκων έχουμε δύο επιλογές: Πρώτον ή προχωρούμε στη λύση της χειρουργικής αφαίρεσης της ουροδόχου κύστης (ριζική κυστεκτομή) ή σε ασθενείς που δεν το επιθυμούν υπάρχει η δεύτερη λύση. Σύμφωνα με νέες μελέτες για αυτή την κατηγορία των ασθενών πάρα πολύ βοηθητική στον να σταματήσουν οι τοπικές υποτροπές είναι η χορήγηση ανοσοθεραπείας με ένα φάρμακο που ονομάζεται Pembrolizumab.
Σε περίπτωση που έχουμε έναν όγκο ο οποίος διηθεί το μυικό χιτώνα της ουροδόχου κύστης και δεν προκύπτει τεκμηρίωση απομακρυσμένης μετάστασης τότε η σωστή θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει τη χορήγηση χημειοθεραπείας αρχικά και στη συνέχεια τη διενέργεια κυστεκτομής. Μια τελευταία εξέλιξη περιλαμβάνει τη χορήγηση επικουρικά μετά το χειρουργείο ανοσοθεραπείας με το φάρμακο Nivolumab.
Ωστόσο σε ασθενείς που δεν επιθυμούν το χειρουργείο ή που για διάφορους λόγους συνοσηροτήτων δε θα ήταν ένα τέτοιο χειρουργείο δυνατό υπάρχει η εναλλακτική αντιμετώπιση η οποία περιλαμβάνει τις εξής ενέργειες: αρχικά μέγιστος δυνατός καθαρισμός διουρηθρικά και στη συνέχεια χορήγηση συνδυαστικής χημειοθεραπείας με ακτινοθεραπεία στην περιοχή.
Σε περίπτωση μεταστατικής νόσου ή εκτεταμένης υποτροπής της νόσου οι θεραπευτικές προσεγγίσεις εκλογής είναι δύο: Πρώτον η χορήγηση χημειοθεραπείας και επί ανταπόκρισης συνέχιση με θεραπεία συντήρησης με ανοσοθεραπεία και συγκερκιμένα με το φάρμακο Avelumab. Η δεύτερη επιλογή περιλαμβάνει τη χορήγηση ανοσοθεραπείας μόνο με επιλογές να είναι τα φάρμακα Pembrolizumab ή Atezolizumab.
Σε περαιτέρω γραμμές θεραπείας και επί αποτυχίας της πρώτης γραμμής θεραπείας υπάρχουν οι επιλογές της χημειοθεραπείας, της ανοσοθεραπείας ή στοχευτικών παραγόντων όπως είναι τα φάρμακα Erdafitinib και Enfortumab-vendotin.
Οι καρκίνοι του ουρητήρα και της ουρήθρας είναι πάρα πολύ σπάνιοι και ακολουθούν τις βασικές αρχές αντιμετώπισης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης.