Μελάνωμα Δέρματος
Γενικά
Το μελάνωμα είναι η πιο σοβαρή μορφή καρκίνου του δέρματος. To μελάνωμα είναι ο πέμπτος πιο συχνός καρκίνος σε άνδρες και γυναίκες. Καθώς τα ποσοστά επιβίωσης για τα άτομα με μελάνωμα εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου κατά τη στιγμή της διάγνωσης, η έγκαιρη διάγνωση είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση της έκβασης των ασθενών και τη διάσωση ζωών. Αν και τα περισσότερα μελανώματα ανιχνεύονται από τους ίδιους τους ασθενείς, η ανίχνευση από τον κλινικό γιατρό σχετίζεται με λεπτότερους, πιο ιάσιμους όγκους.
Προδιαθεσικοί – αιτιολογικοί παράγοντες
Τα στοιχεία δείχνουν ότι το υπεριώδες φως είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για μελάνωμα. Αν και η υπεριώδης ακτινοβολία Β παίζει μεγαλύτερο ρόλο στην ανάπτυξη του μελανώματος, η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία Α (συμπεριλαμβανομένων των σολάριουμ και της θεραπείας με ακτινοβολία ψωραλενίου-υπεριώδους Α φαίνεται επίσης να αποτελεί παράγοντα κινδύνου.
Το μελάνωμα τείνει να σχετίζεται με ιστορικό έντονης, διαλείπουσας έκθεσης στον ήλιο και πιο συχνά εμφανίζεται σε περιοχές που εκτίθενται στον ήλιο σποραδικά, όπως η πλάτη στους άνδρες και τα πόδια στις γυναίκες. Ωστόσο, η χρόνια έκθεση στον ήλιο μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη μελανώματος σε άλλα σημεία, όπως το κεφάλι και ο λαιμός. Ένα ιστορικό πολλαπλών σοβαρών ηλιακών εγκαυμάτων στην παιδική ηλικία σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο μελανώματος.
Τα αποτελέσματα αρκετών μελετών έχουν ενοχοποιήσει τα σολάριουμ ως παράγοντα κινδύνου για μελάνωμα. Το 2009, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ταξινόμησε το υπεριώδες φως που εκπέμπεται από τα σολάριουμ ως καρκινογόνο για τον άνθρωπο. Η θεραπεία με υπεριώδη Α με υψηλές δόσεις ψωραλενίων (PUVA) έχει επίσης αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για μελάνωμα.
Συμπτώματα και διάγνωση
Οι βασικές ερωτήσεις που πρέπει να τεθούν σε ασθενείς που παρουσιάζουν μια βλάβη που προκαλεί ανησυχία ή για μια γενική εξέταση των σπίλων τους περιλαμβάνουν:
- Πότε παρατηρήθηκε για πρώτη φορά η βλάβη (ή μια αλλαγή σε προϋπάρχουσα βλάβη);
- Έχει αλλάξει η βλάβη με την πάροδο του χρόνου σε μέγεθος, σχήμα, χρώμα ή/και συμπτώματα (π.χ. αιμορραγία, φαγούρα);
- Έχει ο ασθενής προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό μελανώματος ή άλλων καρκίνων του δέρματος;
- Έχει ο ασθενής ιστορικό υπερβολικής έκθεσης στον ήλιο ή/και χρήσης σολάριουμ;
- Ο ασθενής υπέστη σοβαρά ηλιακά εγκαύματα κατά την παιδική ή εφηβική του ηλικία;
- Έχει ο ασθενής σύνδρομο επιρρεπές σε καρκίνο (π.χ. σύνδρομο οικογενούς άτυπου σπίλου και μελανώματος ή ξηρόδερμα μελάγχρωσης);
- Είναι ο ασθενής ανοσοκατασταλμένος;
- Ο ασθενής έλαβε παρατεταμένη θεραπεία με ψωραλένιο και υπεριώδη ακτινοβολία Α (PUVA);
Τα πρώιμα σημάδια του μελανώματος περιλαμβάνουν ασυμμετρία, ακανόνιστα όρια, διαφοροποιημένο χρώμα, διάμετρο ≥6 mm και μια πρόσφατη αλλαγή ή ανάπτυξη μιας νέας βλάβης, ιδιαίτερα στους ενήλικες.
Η δερματοσκόπηση είναι η εξέταση που θα πρέπει να διενεργείται σε όλες τις ύποπτες βλάβες που μπορεί να αντιληφθεί είτε ο ίδιος ο ασθενής είτε ο δερματολόγος. Η ταυτοποίηση της διάγνωσης γίνεται πάντοτε με ιστολογική διάγνωση της βλάβης μετά τη λήψη βιοψίας. Επίσης γίνεται κλινικός έλεγχος για την παρουσία τοπικών διογκωμένων λεμφαδένων και έλεγχος για απομακρυσμένες μεταστάσεις με αξονικές που πρέπει να γίνουν. Στην περίπτωση που δεν υπάρχουν κλινικά ορατοί παθολογικοί λεμφαδένες χρειάζεται η διενέργεια της εξέτασης λεμφαδένα – φρουρού.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του μελανώματος εξαρτάται από το στάδιο διάγνωσης της νόσου δηλαδή από το αν η νόσος είναι τοπική ή τοπικά εκτεταμένη ή αν η νόσος είναι μεταστατική. Σε περίπτωση τοπικής νόσου, δηλαδή όταν η νόσος είναι περιορισμένη στο δέρμα και δεν έχουμε διηθημένους λεμφαδένες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις πρωταρχικό ρόλο διαδραματίζει η χειρουργική αφαίρεση της βλάβης επί υγιών ορίων. Σε ορισμένες περιπτώσεις πολύ μεγάλης τοπικής βλάβης (χωρίς παθολογικούς λεμφαδένες) μπορεί να έχει θέση και η χορήγηση επικουρικής θεραπείας μετά τη χειρουργική αφαίρεση της βλάβης και συγκεκριμένα χορήγηση ανοσοθεραπείας με το φάρμακο Pembrolizumab.
Σε περίπτωση παρουσίας παθολογικών λεμφαδένων μετά τη χειρουργική αφαίρεση της βλάβης και των λεμφαδένων συνίσταται η χορήγηση επικουρικής θεραπείας, η οποία μπορεί να είναι είτε ανοσοθεραπεία (εγκεκριμένες θεραπείες με τα φάρμακα Pembrolizumab ή Nivolumab) ή συνδυασμό 2 στοχευτικών παραγόντων στους ασθενείς που φέρουν μια συγκεκριμένη μετάλλαξη αυτή του BRAF. Ο συνδυασμός αυτών των στοχευτικών παραγόντων είναι Dabrafenib με Trametinib.
Σε περίπτωση μεταστατικής νόσου η λογική της αντιμετώπισης είναι διαφορετική και συνίσταται μόνο στη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας. Και στους ασθενείς με μεταστατική νόσο πρέπει να γίνεται έλεγχος για την παρουσία της BRAF μετάλλαξης.
Σε ασθενείς που δεν φέρουν τη μετάλλαξη η θεραπευτική προσέγγιση συνίσταται στη χορήγηση ανοσοθεραπείας είτε με συνδυασμό φαρμάκων (Nivolumab σε συνδυασμό με Ipilimumab) είτε ως μονοθεραπεία με τα φάρμακα Pembrolizumab ή Nivolumab. Σε ασθενείς που φέρουν τη μετάλλαξη BRAF μπορούν να δοθούν τα παραπάνω ανοσοθεραπευτικά φάρμακα ωστόσο εδώ υπάρχει και η εναλλακτική της χορήγησης συνδυασμού 2 στοχευτικών παραγόντων που στοχεύουν την παραπάνω μετάλλαξη. Υπάρχουν 3 διαφορετικοί συνδυασμοί με τα παρακάτω φάρμακα, Dabrafenib σε συνδυασμό με Trametinib, Binimetinib σε συνδυασμό με Encorafenib και Vemurafenib σε συνδυασμό με Cobimetinib.
Σε περίπτωση επιδείνωσης της νόσου μετά τη χορήγηση των θεραπειών πρώτης γραμμής που αναφέρθηκαν παραπάνω οι θεραπευτικές προσεγγίσεις δεύτερης γραμμής περιλαμβάνουν είτε τη χορήγηση ανοσοθεραπείας είτε τη χορήγηση συνδυασμού ανοσοθεραπείας με στοχευτικό παράγοντα είτε συνδυασμό στοχευτικών παραγόντων στους ασθενείς που φέρουν τη μετάλλαξη BRAF.