Καρκίνος Μαστού

Γενικά

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος που εμφανίζεται στο γυναικείο πληθυσμό. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί καρκίνος του μαστού και σε άνδρες. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης του καρκίνου του μαστού είναι 64 έτη. Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού εξαρτάται κυρίως από το στάδιο και τη βιολογία της νόσου.
Μέσα από τις τεράστιες προόδους στο διαγνωστικό επίπεδο (μαγνητική μαστογραφία, συχνός και τακτικός προληπτικός έλεγχος) και σε θεραπευτικό επίπεδο έχει μειωθεί η θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού τα τελευταία χρόνια σε πολύ μεγάλο βαθμό. Το ποσοστό 5-ετούς επιβίωσης του συνόλου των ασθενών που διαγιγνώσκονται ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου είναι 87%, φυσικά για ασθενείς με τοπική νόσο πολύ μεγαλύτερη.

Παράγοντες Κινδύνου

1. Γενετικοί Παράγοντες – Κληρονομικότητα
– Κληρονομικά καρκινικά σύνδρομα (ύπαρξη κάποιας μετάλλαξης στην
οικογένεια) με κυριότερο το BRCA 1 και BRCA 2 (οι ασθενείς με
νεοδιαγνωσθέν καρκίνο του μαστού και κληρονομικό καρκινικό
σύνδρομο αποτελούν περίπου το 5% των νέων διαγνώσεων).
– οικογενειακή προδιάθεση (ύπαρξη περιστατικών καρκίνου του
μαστού ή των ωοθηκών στην οικογένεια).
2. Πρώιμη εμμηναρχή και όψιμη εμηνόπαυση
3. Καθυστερημένη γονιμότητα ή η μη απόκτηση παιδιών
4. Παχυσαρκία και το κάπνισμα και η μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ
5. Έκθεση της περιοχής του στήθους σε ακτινοβολία σε νεαρά κορίτσια
6. Ιστορικό προηγούμενου καρκίνου στο στήθος στο ίδιο άτομο

Συμπτώματα – Διάγνωση – Πρόληψη

Στις περισσότερες περιπτώσεις καρκίνων του μαστού η διάγνωση γίνεται από την ίδια την ασθενή μέσω ψηλάφησης κάποιου μορφώματος που δεν υπήρχε στο παρελθόν. Επίσης σε κάποιες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται στα πλαίσια ενός προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία.
Από τη στιγμή που υπάρχει η κλινική υποψία για καρκίνο του μαστού όπως μπορεί να προκύψει από την κλινική εξέταση του μαστού και από τον απεικονιστικό έλεγχο με μαστογραφία και υπέρηχο πρέπει να γίνει επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας με βιοψία. Από τη βιοψία θα προκύψουν και τα μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου που θα καθορίσουν και το είδος της συστηματικής θεραπείας( της θεραπείας πέραν του χειρουργείου και της ακτινοθεραπείας).
Σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνου του μαστού τα τελευταία χρόνια είναι η σημαντική αύξηση του ποσοστού προληπτικού ελέγχου πολλών γυναικών με αυτοεξέταση και μαστογραφία. Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στις γυναίκες που έχουν οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ή είναι φορείς της μετάλλαξης του BRCA 1/2 γονιδίου. Σε αυτές το κομμάτι της πρόληψης ξεκινάει σε μικρότερη ηλικία σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό και πρέπει να γίνεται πάντοτε σε συνεννόηση με το γιατρό σας. Για τις γυναίκες που είναι φορείς της μετάλλαξης στο BRCA 1/2 γονίδιο η σύσταση πέραν της έναρξης προληπτικών ελέγχων από μικρή ηλικία, συνίσταται και η προληπτική αφαίρεση και των 2 μαστών καθώς και των ωοθηκών μετά την ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του μη μεταστατικής νόσου, δηλαδή της τοπικής νόσου και της τοπικά προχωρημένης νόσου περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου και επιπλέον συνήθως τη συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, βιολογική θεραπεία, ορμονοθεραπεία) και την ακτινοβολία. Το πλάνο που θα ακολουθηθεί προκύπτει έπειτα από συνεννόηση με το γιατρό σας. Πάντοτε η ακτινοθεραπεία όποτε είναι απαραίτητη ακολουθεί το χειρουργείο και τη χημειοθεραπεία. Συνήθως η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται όταν επιλέγεται να γίνει ογκεκτομή ή όταν γίνεται μαστεκτομή και υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου για υποτροπή (διηθημένοι λεμφαδένες, μεγάλο μέγεθος όγκου, όχι καλά χειρουργικά όρια και άλλα). Σημαντικό επίσης κομμάτι της διαγνωστική και θερπαευτικής προσέγγισης είναι η διενέργεια του λεμφαδένα φρουρού όταν δεν υπάρχει μακροσκοπικά διαπιστωμένη νόσος με απεικονιστική έλεγχο στους λεμφαδένες της μασχάλης. Αυτή η εξέταση διεγχειρητικά καθορίζει αν ο χειρουργός θα προχωρήσει σε εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό ή όχι.

Σε μεταστατική νόσο το μοναδικό είδος θεραπείας που έχει θέση είναι η συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, βιολογικοί παράγοντες). Το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία εδώ δεν έχει θέση.

Ο τύπος της συστηματικής θεραπείας που θα λάβει η ασθενής με καρκίνο του μαστού εξαρτάται από τη βιολογία της νόσου και συγκεκριμένα αν εκφράζει ο όγκος ορμονικούς υποδοχείς (οιστρογονικούς υποδοχείς και υποδοχείς προγεστερόνης), την πρωτεΐνη HER2/neu και το βαθμό πολλαπλασιασμού (Ki-67).

Σε περίπτωση όπου και ορμονικοί υποδοχείς είναι αρνητικοί και δεν υπάρχει έκφραση της Her2/neu πρωτείνης (σε αυτές τις περιπτώσεις ο όγκος χαρακτηρίζεται ως tripple negative καρκίνος του μαστού) η λήψη χημειοθεραπείας είναι απαραίτητη ακόμα και σε πολύ αρχικά στάδια της νόσου είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά. Τελευταίες εξελίξεις ανέδειξαν ότι σε γυναίκες με αυτή τη μοριακή ταυτότητα καρκίνου του μαστού (tripple negative καρκίνο του μαστού) και τοπική ή τοπικά προχωρημένη νόσο έχουν σημαντικό όφελος από την προσθήκη της ανοσοθεραπείας στη χημειοθεραπεία πριν και μετά το χειρουργείο. Σε αυτές τις γυναίκες (tripple negative καρκίνο του μαστού) η χρήση ορμονοθεραπείας δεν συνίσταται. Επίσης σε γυναίκες με αυτή την ταυτότητα καρκίνου του μαστού που μπορεί να έχουν μεταστατική νόσο στην πρώτη γραμμή θεραπείας ενδείκνυται η χρήση συνδυασμού ανοσοθεραπείας με χημειοθεραπεία, ενώ σε περαιτέρω γραμμές θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθούν άλλα χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Σε περίπτωση που έχουμε έκφραση της πρωτεΐνης HER2/neu είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων που στοχεύουν αυτή την πρωτεΐνη (βιολογικοί παράγοντες) και έχουν σημαντικό όφελος για τις γυναίκες αυτές. Οι γυναίκες που έχουν καρκίνο του μαστού που εκφράζει την πρωτεΐνη HER2/neu μπορεί να έχουν θετικού οιστρογονικύς υποδοχείς ή αρνητικού ορμονικούς υποδοχείς (είναι δυνατοί και οι δύο συνδυασμοί). Σε περίπτωση τοπικής νόσου ή τοπικά προχωρημένης νόσου όπου θα διενεργηθεί χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι απαραίτητη η χορήγηση των παραπάνω βιολογικών παραγόντων ακόμα και σε πολύ αρχικά στάδια της νόσου συνήθως σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Παράλληλα σε γυναίκες που εκφράζουν και τους ορμονικούς υποδοχείς συνίσταται και η χορήγηση ορμονοθεραπείας. Σε μεταστατική νόσο και πάλι η συστηματική θεραπεία έχει ως θεμέλιο λίθο τους παραπάνω βιολογικούς παράγοντες(μονοκλωνικά αντισώματα) συνήθως σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Σε περίπτωση που έχουμε και έκφραση ορμονικών υποδοχέων η χορήγηση ορμονοθεραπείας ως εναλλακτικής της χημειοθεραπείας πάντα σε συνδυασμό με τους άνωθεν βιολογικούς παράγοντες (μονοκλωνικά αντισώματα) είναι δυνατή. Πλέον υπάρχουν αρκετά μόρια που στοχεύουν τη HER2/neu πρωτείνη και προσφέρουν αρκετές γραμμές θεραπείας στη μεταστατική νόσο.

Σε περίπτωση που έχουμε έκφραση μόνο των ορμονικών υποδοχέων άλλα όχι της πρωτεΐνης HER2/neu έχουμε τους λεγόμενους αμιγώς ορμονοθετικούς όγκους. Οι γυναίκες με όγκους με αυτή τη μοριακή ταυτότητα έχουν και το μεγαλύτερο όφελος από τη λήψη ορμονοθεραπείας. Αρχικά για τις γυναίκες με αυτή την κατηγορία καρκίνου του μαστού και τοπική νόσο πολύ αρχικών σταδίων η χορήγηση συμπληρωματικής χημειοθεραπείας θα πρέπει να αποφασίζεται κατόπιν διενέργειας ενός συγκεκριμένου μοριακού test που ονομάζεται oncotype. Με βάσει το σκορ από αυτό το τεστ προκύπτει αν θα υπάρξει όφελος από τη χορήγηση της χημειοθεραπείας ή όχι. Στις γυναίκες με τοπικά προχωρημένο καρκίνο είναι απαραίτητη η χρήση χημειοθεραπείας είτε προεγχειρητικό είτε μετεγχειρητικά. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η χορήγηση της ορμονοθεραπείας αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπειάς. Στις περιπτώσεις που θα χορηγηθεί και χημειοθεραπεία η ορμονοθεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Σε περίπτωση μεταστατικού καρκίνου οι επιλογές συστηματικής θεραπείας πρώτης γραμμής συνίστανται είτε στη χορήγηση χημειοθεραπείας είτε στη χορήγηση ορμονοθεραπείας σε συνδυασμό με συγκεκριμένη κατηγορία στοχευτικών παραγόντων (CDK4/6 Inhibitors). Σε περαιτέρω γραμμές θεραπείας σε αυτή την κατηγορία των γυναικών με καρκίνο του μαστού μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε άλλα χημειοθεραπευτικά είτε άλλα ορμονικοί παράγοντες.

Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην αναζήτησή κάποιων μεταλλάξεων σε γυναίκες με καρκίνου του μαστού με μεταστατική νόσο. Οι μεταλλάξεις αυτές αφορούν τα γονίδια BRCA1/2 το γονίδιο PI3K και NTRK. Αν υπάρχει μετάλλαξη στο πρώτο και το τρίτο ανεξαρτήτως μοριακού προφίλ τότε οι γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού που φέρουν αυτές τις μεταλλάξεις μπορούν να λάβουν συγκεκριμένους στοχευτικούς παράγοντες σε κάποια γραμμή θεραπείας. Όσον αφορά το PI3K γονίδιο η μετάλλαξη του στις γυναίκες που έχουν μεταστατικό καρκίνο με έκφραση ορμονικών υποδοχέων άλλα όχι έκφραση του HER2/neu μπορεί να προσφέρει ένα επιπλεόν όπλο στη δεύτερη ή περαιτέρω γραμμή θεραπείας με τη χρησιμοποίηση ενός συγκεκριμένου στοχευτικού παράγοντα.